医療ダイエットマイページ | ゆうしん内科クリニック

① 受診方法・お薬 ─ ② 体調・お支払い ─ ③ 予約・確定

ご希望の受診方法とお薬をお選びください

オンライン診療
医師がオンラインで確認後、お薬をご自宅へ発送します。来院は不要です。来院
下記よりご予約いただけます。２回目以降の方でお薬が決まってない方などもこちらをお選びください。

お薬の選択

送料：一律¥2,500（税込）※九州・沖縄へのお届けは追加送料+¥800

ご本人について

お申し込みに必要な項目です。ご入力いただいた内容は診療のためにのみ使用します。

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ホテルや民泊などの一時宿泊先は不可

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マンション名・部屋番号（任意）

配送先住所

配送先はご本人の住所と同じ

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⚠ 配送先住所ポリシー

発送前に配送先住所を必ずご確認ください。住所の誤りや不在等で荷物が返送された場合：

再配達料 ¥5,500 が発生します。
再配達をお断りになった場合は、お薬を廃棄し返金はできません（薬剤代を含む）。

上記の配送先住所ポリシーを確認し、同意します。

医療情報（該当しない場合は「なし」とご記入ください）

現在使用中のお薬*

現在治療中の病気*

過去のご病気* 膵炎・腸閉塞の既往がある方は処方できない場合があります

薬・食べ物などアレルギー*

BMI確認*

身長 (cm)

体重 (kg)

申込条件の確認*

下記に該当しますか？

ご家族の中で「甲状腺髄様癌」や「多発性内分泌腫瘍（MEN）2型」をもっている方がいます
妊娠中もしくは授乳中、また3ヶ月以内に妊活予定や妊娠後3ヶ月以内です
17歳以下です
糖尿病で治療中です

すべて「いいえ」（いずれも該当しない）１つ以上「はい」（いずれかに該当する）

💳 クレジットカード

🔒 カード情報は、AmazonやGoogleなど世界中の企業・医療機関が利用する決済サービス Stripe（ストライプ） を通じて安全に登録されます。当院がカード情報を保存・閲覧することは一切ありません。
Stripeの安全性について →

診察後に登録のカードで自動決済します。この時点での請求は発生しません。

カード名義（ローマ字）* カード券面に印字されているとおり、半角ローマ字でご入力ください。ご本人名義のカードのみご利用いただけます（ご家族など第三者名義のカードはご登録いただけません）。

登録するカードは私本人の名義であり、私自身が使用することに相違ありません。

上記登録により、ゆうしん内科クリニックがその規約に従ってご注文の支払いをお客様のカードに請求することができるようになります。

キャンセル料について

医師がオンライン診療を開始した時点でご不在（ビデオ通話にご参加いただけない状態）だった場合、ご予約はキャンセルとなり、キャンセル料 ¥1,100 をご登録のクレジットカードに請求いたします。

医師がオンライン診療を開始した時点で不在だった場合に、キャンセル料 ¥1,100 の支払いに同意します。

オンライン診療の予約

医師がオンラインでご確認後、お薬を発送します。来院は不要です。
日付を選んで、ご希望の時間帯を選択してください。

⚠ 返品・返金ポリシー

医薬品という商品の性質上、決済後のお客様都合によるキャンセル・返品・交換・返金はお受けできません。

調剤済みの医薬品は、品質・安全性の確保のため、返品後の再利用・再販売ができません。
冷蔵保存が必要なお薬は、品質保持のため冷蔵（クール便）で発送します。常温保存が可能なお薬は通常便でお届けします。

万一、お届けした商品がご注文内容と異なっていた場合は、商品到着後24時間以内に当院までご連絡ください。医薬品の性質上、24時間を過ぎてからのご連絡には対応いたしかねます。当院ではすり替え等の防止のため、発送前に梱包内容を動画で記録・保存しており、この記録で相違が確認できた場合に限り、返品していただいた後に交換対応します（この場合も返金・キャンセルはお受けできません）。

上記の返品・返金ポリシーを確認し、同意します。

確認事項

医師と相談不要（診察料 0円）医師と相談を希望（+3,300円）

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