医療ダイエットマイページ | ゆうしん内科クリニック

🎁 ご紹介で1,000円クーポンプレゼント

お知り合いを当院にご紹介いただくと、紹介してくださった方に1,000円分のクーポンをプレゼントいたします。ご友人が初めてお申し込みの際、「ご紹介者のお名前」欄にあなたのお名前をご記入いただくようお伝えください。ご友人の初回診療が完了しましたら、あなたのアカウントにクーポンを追加いたします。

ご本人情報

はじめての方は、ご本人情報をご入力ください。
送信後、ご注文履歴の確認用にパスワード設定のご案内メールをお送りします（設定は任意）。
すでにアカウントをお持ちの方はログインしてからご注文ください。

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電話番号*

生年月日*

性別*

ご紹介者のお名前（任意）当院の患者様からのご紹介の場合、紹介してくださった方のお名前をご記入ください。

受診方法

オンライン診療
医師がオンラインで確認後、お薬をご自宅へ発送します。来院は不要です。 【２回目以降】来院（お薬をご用意）
事前にお支払いは必要ありません。下記よりご希望のお薬と日時をご予約ください。ご来院時に診察後お受け取りいただけます。 ※ 当院でのお受け取り・ご購入の実績が確認できた方がご利用いただけます。すでに当院をご利用の方は、ご登録後にクリニック（011-552-7000）までお知らせください。来院
下記よりご予約いただけます。２回目以降の方でお薬が決まってない方などもこちらをお選びください。

お薬の選択

送料：¥35,000以上のご注文は無料／ ¥35,000未満は¥1,500

オンライン診療の予約

医師がオンラインでご確認後、お薬を発送します。来院は不要です。
日付を選んで、ご希望の時間帯を選択してください。

医療情報（該当しない場合は「なし」とご記入ください）

現在使用中のお薬*

現在治療中の病気*

過去のご病気* 膵炎・腸閉塞の既往がある方は処方できない場合があります

薬・食べ物などアレルギー*

BMI確認*

身長 (cm)

体重 (kg)

申込条件の確認*

下記に該当しますか？

ご家族の中で「甲状腺髄様癌」や「多発性内分泌腫瘍（MEN）2型」をもっている方がいます
妊娠中もしくは授乳中、また3ヶ月以内に妊活予定や妊娠後3ヶ月以内です
17歳以下です
糖尿病で治療中です

すべて「いいえ」（いずれも該当しない）１つ以上「はい」（いずれかに該当する）

自己注射の使用経験*

ありなし

配送先住所

郵便番号*

住所*

⚠ 配送先住所ポリシー

発送前に配送先住所を必ずご確認ください。住所の誤りや不在等で荷物が返送された場合：

再配達料 ¥5,500 が発生します。
再配達をお断りになった場合は、お薬を廃棄し返金はできません（薬剤代を含む）。

上記の配送先住所ポリシーを確認し、同意します。

💳 クレジットカード

🔒 カード情報は、AmazonやGoogleなど世界中の企業・医療機関が利用する決済サービス Stripe（ストライプ） を通じて安全に登録されます。当院がカード情報を保存・閲覧することは一切ありません。
Stripeの安全性について →

診察後に登録のカードで自動決済します。この時点での請求は発生しません。

上記登録により、ゆうしん内科クリニックがその規約に従ってご注文の支払いをお客様のカードに請求することができるようになります。

確認事項

診察費用について確認しました
（診察は本人確認とお薬の確認が中心です（厚生労働省のルールに基づきます）。
診察料について：
　¥0　薬・量がすでに決まっている方
　¥3,300　薬選び・用量・プランなどをご相談の方（英語診察は¥5,500））